Introduzione
La menopausa rappresenta una fase di transizione importante nella vita della donna, oltre che una condizione fisiologica, durante la quale si verifica un calo significativo della produzione di estrogeni da parte delle ovaie. La riduzione degli estrogeni è associata a una serie di cambiamenti fisiologici che possono influenzare negativamente la forma fisica della donna e la sua salute cardiovascolare.
Non è raro nella pratica ambulatoriale, specie per i professionisti più avvezzi alle valutazioni antropometriche, riscontrare un progressivo passaggio – già a partire dall’età premenopausale – da un’adiposità ginoide a una androide, confermata dal costante aumento del rapporto vita/fianchi. Inoltre, questo passaggio può associarsi empiricamente persino a una riduzione dei pannicoli adiposi sottocutanei a livello gluteofemorale e tricipitale, specie nelle donne per le quali non si registrino variazioni del peso in questa fase della loro vita. Al cambio della forma della donna, cui possono legarsi profondi aspetti di ordine psicologico, spesso si associa un cambiamento del suo profilo di rischio, cardiovascolare ma non solo.
In particolare, la menopausa è spesso accompagnata da un aumento del rischio di sviluppare dislipidemie e altre condizioni metaboliche che predispongono alle malattie cardiovascolari. È ben documentato che le donne in post-menopausa tendono a sviluppare profili lipidici più aterogeni, caratterizzati da un aumento dei livelli di colesterolo LDL e dei trigliceridi, insieme a una riduzione del colesterolo HDL.
La dislipidemia, definita come un'alterazione dei livelli di lipidi ematici (colesterolo, trigliceridi e lipoproteine), è un fattore di rischio cardine per lo sviluppo di patologie cardiovascolari come l'aterosclerosi, l'infarto miocardico e l'ictus. La gestione della dislipidemia è quindi cruciale nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari nelle donne in menopausa. Oltre ai trattamenti farmacologici tradizionali, come le statine, negli ultimi anni è emerso un crescente interesse per gli integratori alimentari con potenziale effetto nutraceutico, in grado di influenzare positivamente il metabolismo lipidico e ridurre il rischio cardiovascolare.
In questo contesto, vari estratti naturali, tra cui il riso rosso fermentato, il bergamotto e gli estratti di piante del genere citrus, hanno dimostrato effetti benefici sulla regolazione dei lipidi e della glicemia. Proviamo a esplorare più in dettaglio il ruolo della nutrizione e dell'integrazione nella gestione del rischio cardiovascolare in menopausa, con un focus sugli estratti di bergamotto e citrus, e cercando di comprendere quale possa essere il contributo della fibra alimentare e funzionale nel migliorare il profilo lipidico.
L’intervento nutrizionale su queste pazienti dovrebbe focalizzarsi su una riduzione dell’introito di grassi saturi e zuccheri con la dieta – e meno sull’introito di colesterolo alimentare, anche alla luce dei nuovi LARN – oltre che su una astensione dall’alcol. Inoltre, è noto l’effetto positivo dell’attività fisica sull’innalzamento dei valori di HDL. Resta inteso che l’assessment nutrizionale, volto anche a prevenire il rischio di ipotrofia, sarcopenia e osteopenia/osteoporosi è sempre un passaggio essenziale prima dell’elaborazione di qualsiasi indicazione nutrizionale.
Menopausa e rischio cardiovascolare
Durante la menopausa, il calo degli estrogeni esercita un impatto diretto sui fattori di rischio cardiovascolare. Gli estrogeni hanno effetti benefici sul sistema cardiovascolare, tra cui la modulazione del metabolismo lipidico e la protezione contro l'infiammazione e lo stress ossidativo. Quando i livelli di estrogeni si riducono, si verificano cambiamenti sfavorevoli nei profili lipidici con conseguente incremento del rischio di formazione di placche aterosclerotiche.
Le dislipidemie sono tra le principali condizioni metaboliche che si verificano durante la menopausa. Esse includono dunque:
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Ipercolesterolemia: un aumento del colesterolo totale e del colesterolo LDL, che promuovono la formazione di placche arteriosclerotiche e aumentano il rischio di infarto.
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Riduzione del colesterolo HDL: gli estrogeni promuovono livelli elevati di HDL, che rimuove il colesterolo dalle arterie e lo trasporta al fegato per essere eliminato. Durante la menopausa, i livelli di HDL diminuiscono, riducendo questo effetto protettivo.
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Aumento dei trigliceridi: i trigliceridi ematici aumentano durante la menopausa, contribuendo al rischio cardiovascolare.
Queste alterazioni rendono il controllo delle dislipidemie particolarmente importante per ridurre il rischio cardiovascolare nelle donne in menopausa. Oltre ai farmaci, una strategia basata su modifiche alimentari e integrazione nutrizionale può rappresentare un approccio efficace e sicuro.
Nutrizione e dislipidemie: il ruolo degli integratori
Negli ultimi anni, la ricerca si è concentrata sull'identificazione di integratori nutraceutici che possano aiutare a gestire le dislipidemie e migliorare la salute cardiovascolare nelle donne in menopausa. Tra i più studiati vi sono l'estratto di riso rosso fermentato (contenente monacolina K), l'estratto di bergamotto e gli estratti di piante del genere citrus. Considerato che la monacolina K, simile per struttura e funzione alle statine, è sotto esame per possibili effetti avversi, il bergamotto e il citrus presentano meccanismi d'azione altrettanto adeguati e sono altrettanto efficaci, presentando però un miglior profilo di sicurezza.
Estratto di bergamotto e dislipidemie
L'estratto di bergamotto (Citrus bergamia) è ricco di flavonoidi, in particolare esperidina, naringina, e neoesperidina, che sono composti bioattivi con potenti proprietà antiossidanti e anti-infiammatorie. Diversi studi hanno evidenziato che questi flavonoidi influenzano favorevolmente il metabolismo lipidico, contribuendo a ridurre i livelli di colesterolo LDL e trigliceridi e ad aumentare il colesterolo HDL.
Meccanismo d'azione
Il bergamotto agisce sul metabolismo lipidico attraverso vari meccanismi:
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Inibizione della HMG-CoA reduttasi: Come le statine, i flavonoidi del bergamotto possono inibire l'enzima HMG-CoA reduttasi, che svolge un ruolo chiave nella sintesi del colesterolo endogeno nel fegato. Questo porta a una riduzione dei livelli di colesterolo LDL nel sangue.
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Modulazione del trasporto di colesterolo: Il bergamotto sembra migliorare l'attività dei recettori delle lipoproteine, facilitando la rimozione del colesterolo LDL dalla circolazione. Inoltre, promuove un aumento del colesterolo HDL, migliorando così il rapporto LDL/HDL, un indicatore importante del rischio cardiovascolare.
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Effetti antiossidanti e anti-infiammatori: I flavonoidi del bergamotto aiutano a ridurre l'infiammazione e lo stress ossidativo, entrambi fattori critici nello sviluppo dell'aterosclerosi. In particolare, la riduzione dell'ossidazione delle particelle LDL previene la formazione di placche aterosclerotiche.
Evidenze scientifiche
Ormai diversi studi condotti su donne in post-menopausa ha dimostrato che l'assunzione di estratto di bergamotto per 6 mesi ha ridotto significativamente i livelli di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi, con un miglioramento concomitante del colesterolo HDL. Altri studi hanno confermato che l'effetto del bergamotto è paragonabile a quello delle statine, ma senza gli effetti collaterali associati a questi farmaci, come mialgie o alterazioni della funzionalità epatica.
Fibra alimentare e controllo lipidico
La fibra alimentare è uno strumento fondamentale nella gestione delle dislipidemie, soprattutto in menopausa. Esistono due tipi principali di fibre: solubili e insolubili, entrambe con effetti benefici sul metabolismo lipidico, ma le fibre solubili sono quelle maggiormente efficaci nel ridurre i livelli di colesterolo.
Meccanismo d'azione
La fibra alimentare agisce attraverso vari meccanismi per migliorare il profilo lipidico:
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Riduzione dell'assorbimento del colesterolo: le fibre solubili, come il beta-glucano presente nell'avena e le pectine nelle mele e agrumi, formano un gel nel tratto intestinale che intrappola il colesterolo e i sali biliari, impedendo la loro riassunzione. Ciò stimola il fegato a utilizzare il colesterolo circolante per produrre nuovi sali biliari, riducendo così i livelli di colesterolo LDL.
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Modulazione della produzione di lipidi epatici: alcuni tipi di fibre possono influenzare positivamente la sintesi epatica dei lipidi, riducendo la produzione di trigliceridi e colesterolo. Quest’azione è più indiretta e mediata dai metaboliti prodotti dal microbiota a seguito di assunzione di fibra con proprietà prebiotica.
Evidenze scientifiche
Numerosi studi hanno dimostrato che l'aumento dell'assunzione di fibra solubile è associato a una riduzione significativa del colesterolo totale e LDL. Per esempio, una revisione di diversi studi clinici ha evidenziato che l'integrazione con fibre solubili può ridurre i livelli di LDL del 5-10%, un effetto clinicamente rilevante nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.
Estratto di citrus e controllo della glicemia
Gli estratti di piante del genere citrus, come bergamotto, arancia amara (Citrus aurantium) e pompelmo, contengono diversi composti bioattivi che hanno mostrato effetti benefici non solo sui lipidi, ma anche sul controllo della glicemia, un altro fattore critico nel rischio cardiovascolare, soprattutto in menopausa, quando la resistenza all'insulina tende ad aumentare.
Meccanismo d'azione
Gli estratti di citrus agiscono sul metabolismo del glucosio attraverso diversi meccanismi:
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Modulazione dei trasportatori del glucosio: Alcuni composti, come la naringenina, stimolano l'attività del trasportatore di glucosio GLUT4, migliorando l'assorbimento di glucosio nelle cellule muscolari e adipose, riducendo così i livelli di glicemia post-prandiale.
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Riduzione dell'infiammazione: Gli estratti di citrus hanno anche potenti effetti antinfiammatori che aiutano a ridurre l'infiammazione sistemica, un fattore che contribuisce all’insorgenza della resistenza insulinica e al rischio cardiovascolare.
Evidenze scientifiche
Studi su pazienti con diabete di tipo 2 hanno dimostrato che l'assunzione di un estratto di citrus ha ridotto significativamente i livelli di glucosio nel sangue e migliorato la sensibilità all'insulina. Questi effetti sono particolarmente rilevanti per le donne in menopausa, che spesso mostrano una maggiore predisposizione a sviluppare alterazioni nel metabolismo del glucosio.
Quando intervenire?
Le linee guida della Società Italiana di Cardiologia (SIC), in conformità con le raccomandazioni europee, offrono indicazioni precise sull'utilizzo di nutraceutici e statine in funzione del profilo di rischio cardiovascolare e dei livelli di colesterolo LDL. Queste raccomandazioni si basano su una stratificazione del rischio cardiovascolare globale e puntano a un approccio personalizzato per il trattamento della dislipidemia. Ecco un riepilogo delle principali indicazioni:
1. Stratificazione del rischio cardiovascolare
La SIC e le linee guida ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) suddividono il rischio cardiovascolare in base a vari fattori, tra cui:
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Età
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Fumo
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Ipertensione
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Colesterolo LDL
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Glicemia (o presenza di diabete)
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Storia familiare di malattie cardiovascolari precoci
Utilizzando score di rischio, come lo SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation), i pazienti vengono classificati in 4 principali categorie:
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Rischio molto alto: presenza di malattia cardiovascolare accertata, diabete con danno d'organo, insufficienza renale grave o LDL ≥190 mg/dL.
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Rischio alto: pazienti con fattori di rischio multipli, diabete senza danno d'organo o LDL tra 160-189 mg/dL.
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Rischio moderato: pazienti con LDL 115-159 mg/dL e pochi fattori di rischio.
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Rischio basso: LDL <115 mg/dL e assenza di fattori di rischio significativi.
2. Obiettivi terapeutici per il colesterolo LDL
Gli obiettivi per il colesterolo LDL sono diversificati a seconda del profilo di rischio:
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Rischio molto alto: Obiettivo LDL <55 mg/dL. Se il paziente ha già avuto eventi cardiovascolari (prevenzione secondaria), il target scende a <40 mg/dL.
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Rischio alto: Obiettivo LDL <70 mg/dL.
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Rischio moderato: Obiettivo LDL <100 mg/dL.
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Rischio basso: Obiettivo LDL <116 mg/dL.
3. Utilizzo di statine
Le statine rappresentano il trattamento di prima linea per la riduzione del colesterolo LDL, specialmente nei pazienti ad alto e molto alto rischio. Le indicazioni principali includono:
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Rischio molto alto e alto: le statine sono raccomandate come trattamento principale. Si preferiscono statine ad alta intensità, come atorvastatina o rosuvastatina, per raggiungere una riduzione dell'LDL di almeno il 50%. Se i target non vengono raggiunti con statine a dosi massime tollerate, il clinico può aggiungere ezetimibe o i nuovi inibitori di PCSK9.
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Rischio moderato: statine a intensità moderata (come simvastatina) sono raccomandate per raggiungere gli obiettivi LDL.
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Rischio basso: si considera una terapia ipolipemizzante solo se i livelli di LDL superano i limiti raccomandati e non si ottengono risultati con modifiche dello stile di vita.
4. Utilizzo di nutraceutici
I nutraceutici possono essere utilizzati in diverse fasi del trattamento, specialmente per i pazienti a basso o moderato rischio o come complemento alle statine nei pazienti che non raggiungono i target terapeutici o non tollerano le statine. Le indicazioni principali includono:
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Basso-moderato rischio: in pazienti con lieve-moderata elevazione del colesterolo LDL (tra 100-160 mg/dL) e in assenza di fattori di rischio importanti, si può iniziare con modifiche dello stile di vita associate a nutraceutici con effetto ipolipemizzante. Questi includono:
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Riso rosso fermentato (monacolina K): ha un effetto simile a basse dosi di statine, ma l'uso è sotto revisione a causa di possibili effetti collaterali a lungo termine.
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Fitosteroli: competono con l’assorbimento del colesterolo a livello intestinale.
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Berberina: agisce migliorando il metabolismo epatico del colesterolo.
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Estratti di bergamotto: ricchi di flavonoidi, come già detto riducono in maniera efficiente LDL e trigliceridi.
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Fibra solubile: contribuisce alla riduzione del colesterolo tramite ridotto assorbimento intestinale.
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Intolleranza alle statine: Nei pazienti che non tollerano le statine, i nutraceutici possono essere utilizzati come terapia di supporto o sostitutiva. Tuttavia, la loro efficacia, anche se supportata da studi clinici, è inferiore rispetto alle statine.
5. Combinazioni terapeutiche
Nei pazienti che non raggiungono i target di colesterolo LDL con monoterapia (statine o nutraceutici), le linee guida suggeriscono la combinazione di approcci:
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Statine + ezetimibe: per ridurre ulteriormente l'assorbimento di colesterolo.
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Statine + inibitori PCSK9: raccomandati nei casi più gravi o in prevenzione secondaria.
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Statine + nutraceutici: nei casi in cui si necessiti di una riduzione aggiuntiva di LDL o per pazienti che necessitano di dosi minori di statine.
6. Approccio in base ai livelli di rischio
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Rischio molto alto: Statine ad alta intensità + ezetimibe/inibitori di PCSK9 per raggiungere l'LDL <55 mg/dL (o <40 mg/dL in prevenzione secondaria).
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Rischio alto: Statine ad alta intensità per raggiungere l'LDL <70 mg/dL, con aggiunta di ezetimibe se necessario.
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Rischio moderato: Statine a moderata intensità con l'obiettivo di raggiungere LDL <100 mg/dL. Nutraceutici possono essere considerati se si desidera ridurre l'uso di farmaci.
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Rischio basso: Modifiche dello stile di vita sono la prima linea di trattamento, seguite da nutraceutici o statine a bassa intensità se l'LDL è superiore ai limiti raccomandati.
7. Monitoraggio
Le linee guida raccomandano un monitoraggio regolare dei livelli lipidici per verificare l'efficacia del trattamento e l'aderenza del paziente. Il monitoraggio della funzione epatica e degli effetti collaterali è fondamentale per chi assume statine o integratori.
Diventa facile comprendere per quali motivi è essenziale la cooperazione tra Nutrizionista e Medico per poter intervenire in maniera produttiva e sicura sul paziente.
Conclusioni
Le statine restano il pilastro del trattamento per la riduzione del colesterolo LDL, specialmente nei pazienti a rischio alto o molto alto. I nutraceutici, d'altra parte, possono essere utilizzati come opzione per i pazienti a rischio basso o moderato, oppure come supporto nelle combinazioni terapeutiche o nei casi di intolleranza alle statine.
La menopausa è una fase della vita che comporta un aumento del rischio di malattie cardiovascolari, in gran parte a causa dei cambiamenti nel metabolismo lipidico e del glucosio associati al calo degli estrogeni. La gestione delle dislipidemie è un aspetto cruciale per ridurre il rischio cardiovascolare, e la nutrizione, insieme all'integrazione nutraceutica, può svolgere un ruolo fondamentale in questa gestione.
Gli estratti di bergamotto e di piante del genere citrus, insieme alla fibra alimentare, rappresentano strategie promettenti e sicure per migliorare il profilo lipidico e glicemico nelle donne in menopausa. Sebbene siano necessari ulteriori studi per confermare l'efficacia a lungo termine di questi interventi, i dati attuali suggeriscono che l'integrazione con questi estratti possa essere un'opzione utile e ben tollerata per ridurre il rischio cardiovascolare e migliorare la qualità della vita delle donne.
